Dieu tri hp trong thời đại kháng kháng sinh ngày càng gia tăng

Dieu tri hp trong thời đại kháng kháng sinh ngày càng gia tăng

Dieu tri hp thành công bằng liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn hiện nay đang có xu hướng giảm mạnh. Tình trạng kháng thuốc, đặc biệt là đối với clarithromycin, đã được chứng minh ở nhiều quốc gia đang tăng đến mức mà việc sử dụng liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn có thể không còn được áp dụng trong điều trị Helicobacter pylori nữa. Các liệu pháp điều trị dựa trên bismuth và levofloxacin, trước đây chủ yếu là các lựa chọn dòng thứ hai, hiện đang nổi lên như các lựa chọn dòng thứ nhất ưu việt hơn. Thử nghiệm tính nhạy cảm trong dieu tri hp nên được thực hiện để duy trì dữ liệu chính xác về mức độ kháng thuốc, và cũng mang lại giá trị lâm sàng trong xác định hiệu quả điều trị. Ngoài ra để đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất cần tuân thủ liệu pháp điều trị,  đây là yếu tố đảm bảo việc loại trừ gần như hoàn toàn vi khuẩn H.pylori.

1. Thực trạng kháng kháng sinh

Phòng thí nghiệm vi khuẩn học, Bệnh viện Pellegrin đã công bố tình trạng đề kháng, đặc biệt là với clarithromycin là yếu tố quan trọng nhất dẫn đến thất bại điều trị, cụ thể là kháng clarithromycin có thể làm giảm tỷ lệ tiệt trừ tới 70%. Tỷ lệ kháng thuốc rất khác nhau trên thế giới và do đó, không thể đưa ra quyết định bất kỳ một phác đồ dieu tri hp nào là phù hợp trên cơ sở toàn cầu. 

Ở châu Âu, nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh sự gia tăng tỷ lệ kháng clarithromycin khi so sánh với nghiên cứu của Hiệp hội Đa trung tâm Châu Âu được thực hiện vào năm 1997. Ở Pháp phát hiện ra rằng kháng clarithromycin là 19,2% ở dân số chưa từng điều trị và 26% nói chung, điều này đặt ra câu hỏi về việc tiếp tục biện minh cho việc sử dụng liệu pháp ba thuốc. Ở Đài Loan, tỷ lệ kháng clarithromycin là 10,6% gần đây đã được báo cáo. Phương pháp xét nghiệm sinh học phân tử PCR có thể phát hiện một tỷ lệ nhỏ quần thể H. pylori mang tính kháng kiểu gen mà không biểu hiện ra kiểu hình. Điều này có thể có nghĩa là kháng thuốc có thể phổ biến hơn cả các số liệu thống kê trên.

Tình trạng kháng kháng sinh hiện nay

Tình trạng kháng kháng sinh hiện nay

 

Đề kháng với metronidazol được cho là có tầm quan trọng thứ yếu so với đề kháng với clarithromycin trong dieu tri hp. Ngoài ra, về mặt lịch sử, khả năng tái lập giữa các phương pháp thử nghiệm rất kém. Hầu hết các dữ liệu được công bố cho thấy rằng tình trạng kháng metronidazole là tĩnh ở hầu hết các cộng đồng ở mức từ 30 đến 40%. Kháng amoxicillin là đặc biệt với một số nghiên cứu có tỷ lệ bằng không. Kháng fluoroquinolon là một yếu tố mới nổi. Levofloxacin là fluoroquinolon được sử dụng phổ biến nhất để diệt trừ H. pylori, và tình trạng kháng thuốc này cũng đang gia tăng. Trong một nghiên cứu của Đài Loan, sự gia tăng khả năng kháng levofloxacin chính đã được quan sát thấy ở các chủng phân lập thu thập sau năm 2004, so với các chủng phân lập thu thập trước năm 2004 (16.3% so với 3.2%).

Một thử nghiệm nghiên cứu trên toàn châu Âu cho thấy mức độ kháng clarithromycin cao đáng báo động (26%) ở trẻ em. Kháng amoxicilin chỉ ảnh hưởng 0,6% bệnh nhân, và 25% kháng metronidazol. Fluoroquinolon đã ít được sử dụng ở trẻ em và thanh thiếu niên và do đó tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn.

2. Tuân thủ trong dieu tri hp

Tuân thủ điều trị tiệt trừ H. pylori là một quá trình đa yếu tố. Các bằng chứng hiện tại và các hướng dẫn đã được công bố khuyến nghị các phác đồ tiệt trừ phức tạp và kéo dài, sử dụng một số loại kháng sinh và các thuốc điều chỉnh độ pH dạ dày. Trong đó, việc tuân thủ kém có liên quan mật thiết đến tình trạng kháng kháng sinh. Hầu hết các nghiên cứu về chế độ điều trị cho thấy tỷ lệ tuân thủ cao cho hiệu quả điều trị trên 95%, cao đến mức khó tin.

Tuân thủ trong dieu tri hp kháng kháng sinh

Tuân thủ trong dieu tri hp kháng kháng sinh

 

Các nghiên cứu thống kê sự kháng thuốc trên là bằng chứng cho tầm quan trọng của việc tuân thủ trong dieu tri hp. Ví dụ, một trong những nghiên cứu được trích dẫn trước đó, 30% các ca điều trị đã thất bại ngay cả khi các chủng lây nhiễm được tìm thấy ban đầu nhạy cảm với kháng sinh được sử dụng. Việc tuân thủ điều trị kém có khả năng cao tạo điều kiện hình thành chủng kháng kháng sinh sử dụng. Do đó, việc tuân thủ liệu pháp phải đóng vai trò chính ở đây. Trong một nhóm bệnh nhân nghiên cứu có dương tính với vi khuẩn H.pylori, bệnh nhân đã được cung cấp các kiến ​​thức đầy đủ về bệnh lý và tầm quan trọng của việc tuân thủ, điều này đã góp phần giúp quá trình điều trị đạt được mức độ loại trừ cao hơn đáng kể. Chính vì vậy, những cải tiến liên quan đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân sẽ góp phần quan trọng dẫn đến tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn.

3. Liệu pháp dieu tri hp đầu tay

Liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn đã được chấp nhận cho liệu pháp tiệt trừ H. pylori từ giữa những năm 1990. Tuy nhiên, sự gia tăng đáng kể tình trạng kháng clarithromycin, như đã nêu trước đó, có nghĩa là thời đại của những phác đồ này, trong đó clarithromycin là nền tảng, có thể sắp kết thúc. Tỷ lệ khỏi bệnh với liệu pháp ba tiêu chuẩn, ban đầu đạt được 90% tiệt trừ, hiện đang được quan sát thấy luôn thấp hơn 70–80%. 

Các nghiên cứu được công bố trong 2 năm qua đã so sánh một số liệu pháp cho đến nay vẫn được sử dụng phổ biến hơn như liệu pháp dòng thứ hai và liệu pháp dòng thứ ba cũng như liệu pháp thay thế. Một thử nghiệm như vậy đã so sánh chế độ dựa trên bismuth 10 ngày chứa metronidazole, tetracycline và omeprazole (OBMT) với liệu trình điều trị 3 lần trong 7 ngày với omeprazole, amoxicilin và clarithromycin (OAC); và nhận thấy tỷ lệ tiệt trừ cao hơn trong nhóm OBMT. Tỷ lệ loại bỏ là 93,3% với OBMT và 69,6% với OAC trong và 79,8% và 55,4%, tương ứng trong dân số lần đầu điều trị. Những kết quả đáng khích lệ là vậy, nó vẫn chưa đạt được tỷ lệ loại trừ 80% dựa trên dân số dieu tri hp lần đầu. 

Liệu pháp dieu tri hp đầu tay 

Liệu pháp dieu tri hp đầu tay

 

Người ta cũng đã công nhận rằng thời gian điều trị lâu hơn đối với liệu pháp dựa trên bismuth có thể có hiệu quả hơn. Một nghiên cứu xem xét chế độ OBMT 14 ngày trong sự kết hợp giữa phương pháp điều trị đầu tiên cho thấy tỷ lệ tiệt trừ bệnh ở những bệnh nhân điều trị lần đầu là 95%. Do đó, thời gian điều trị OBMT tối ưu vẫn chưa rõ ràng. Levofloxacin cũng có thể có vai trò như một chiến lược điều trị đầu tiên. Do sự gia tăng kháng clarithromycin, một thử nghiệm đã xem xét việc thay thế levofloxacin cho clarithromycin ở cả chế độ ba lần tiêu chuẩn và chế độ tuần tự, tất cả trên cơ sở 10 ngày. Trong số bốn nhóm điều trị, levofloxacin liên tục vượt trội hơn clarithromycin trong các liệu pháp tuần tự và tiêu chuẩn với kết quả tốt nhất đến từ nhóm điều trị tuần tự có chứa levofloxacin, có tỷ lệ tiệt trừ là 82,5%. Thời gian điều trị tối ưu cho tất cả các hình thức dieu tri hp đang có xu hướng kéo dài hơn, và điều này đã được thảo luận trong hướng dẫn của Maastricht.

4. Liệu pháp dieu tri hp dòng thứ hai

Các liệu pháp dựa trên bismuth và levofloxacin cũng rất thường được sử dụng như các liệu pháp điều trị thứ hai, hiệu quả của chúng đã được thừa nhận từ lâu. Liệu pháp dieu tri hp dòng thứ hai chứa bismuth đã được báo cáo cho thấy nguy cơ lưỡi đen. Liệu pháp levofloxacin là một lựa chọn hợp lý khác cho liệu pháp điều trị thứ hai. Một thử nghiệm kéo dài 10 ngày ở Tây Ban Nha với 300 bệnh nhân cho thấy hiệu quả dieu tri hp 81% mỗi liệu trình và 77% trong tỷ lệ tiệt trừ vi khuẩn ở bệnh nhân lần đầu điều trị đối với liệu pháp dòng thứ hai dựa trên levofloxacin. Liệu pháp điều trị thứ hai chứa levofloxacin (cùng với omeprazole và clarithromycin) là một giải pháp thay thế hàng thứ hai đáng khích lệ khi có dị ứng với penicillin. Tuy nhiên, những lo ngại liên quan đến kháng quinolon đã nêu trước đây có thể hạn chế công dụng của loại kháng sinh này trong việc diệt trừ H. pylori. Ngoài ra, theo cảnh báo của FDA có những lo ngại về an toàn liên quan đến fluoroquinolon và đặc biệt là levofloxacin, đối với bệnh viêm gân. Viêm gân đã được báo cáo ở 704 trong số 46.000 bệnh nhân dùng levofloxacin.

5. Liệu pháp dieu tri hp thứ ba

Furazolidone là một dẫn xuất nitrofuran tổng hợp, có tác dụng kháng khuẩn đối với nhiều sinh vật đường ruột gram âm. Đây là một lựa chọn hữu ích cho những trường hợp thất bại trong điều trị. Một nghiên cứu trên 10 bệnh nhân, trong đó liệu pháp điều trị bằng rifabutin đã thất bại với khả năng tiệt trừ bệnh chỉ 60% khi nó được sử dụng cùng với amoxicillin và chất ức chế bơm proton. Khi sử dụng furazolidone với levofloxacin, hiệu quả tốt hơn với 83% loại trừ H.pylori.

Liệu pháp dieu tri hp thứ ba

Liệu pháp dieu tri hp thứ ba

 

Rifabutin là thuốc chống lao, có thể được dùng như thuốc ức chế bơm proton, rifabutin (150mg), amoxicillin (1g), tất cả hai lần mỗi ngày trong 10–14 ngày với mục đích dieu tri hp. Ví dụ, một nghiên cứu về rifabutin được sử dụng cho những trường hợp thất bại trong điều trị đã đạt được tỷ lệ tiệt trừ 79% đối với liệu pháp điều trị dòng thứ ba. Một nghiên cứu khác chỉ giới hạn ở những bệnh nhân không đạt được hiệu quả tiệt trừ với liệu pháp dòng thứ nhất tiêu chuẩn hoặc dòng thứ hai dựa trên bismuth cho thấy tỷ lệ tiệt trừ 79%. Tuy nhiên, rifabutin bị hạn chế như một lựa chọn điều trị bởi một số yếu tố. Ngoài ra, rifabutin là một công cụ hữu ích trong điều trị bệnh lao đa kháng thuốc ngày càng có vấn đề. Sử dụng nhiều hơn rifabutin trong điều trị H. pylori có thể dẫn đến sự phát triển của nhiều chủng Mycobacterium tuberculosis kháng thuốc. Nó đã được chứng minh rằng hiệu quả của nó có thể giảm phần nào do điều trị rifampicin trong quá khứ. Cuối cùng, độc tính tủy nghiêm trọng và các tác dụng phụ trên mắt đã được báo cáo khi điều trị này.

6. Liệu pháp tuần tự

Liệu pháp tuần tự đã được đề xuất thay thế cho liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn để diệt trừ H. pylori. Mục tiêu chính của phác đồ này là khắc phục tình trạng kháng clarithromycin. Theo giả thuyết, trong 5 ngày đầu điều trị, amoxicillin sẽ làm suy yếu thành tế bào vi khuẩn, điều này ngăn cản sự hình thành các kênh ngăn chặn clarithromycin xâm nhập vào vi khuẩn và do đó gây ra kháng thuốc. Sau đó, trong giai đoạn thứ hai của liệu pháp, clarithromycin và nitroimidazole được thêm vào trong 5 ngày nữa. Thuốc ức chế bơm proton được tiếp tục trong suốt quá trình điều trị. 

Một phân tích tổng hợp đã chứng minh rằng tỷ lệ tiệt trừ với liệu pháp tuần tự là 93,4% so với 76,9% đối với liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn. Một phân tích tổng hợp khác kết luận rằng số lượng cần điều trị (NNT) đối với liệu pháp tuần tự để đạt được hiệu quả tiệt trừ mà nếu không đạt được với liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn. Tỷ lệ khỏi bệnh của liệu pháp tuần tự vào khoảng 82,1% đến 91,8% ở những bệnh nhân chưa từng điều trị. 

lieu-phap-thay-the

Các liệu pháp điều trị phay thế khác

 

Các hình thức điều trị tuần tự khác cũng đã được thử nghiệm bao gồm phiên bản 14 ngày, thay thế levofloxacin cho clarithromycin. Đây cũng là một lựa chọn khả thi dựa trên tỷ lệ dieu tri hp trên 80% trong các thử nghiệm. Nó nhằm giảm sự phức tạp liên quan đến liệu pháp tuần tự bằng cách cho bệnh nhân uống cả ba loại thuốc kháng sinh trong toàn bộ thời gian điều trị mười ngày. Khi so sánh với liệu pháp bộ ba tiêu chuẩn trong một phân tích tổng hợp, liệu pháp đồng thời có tỷ lệ loại bỏ trong điều trị lần đầu là 89,7%. Cần phải lưu ý rằng mặc dù nó được thiết kế để khắc phục tình trạng kháng clarithromycin, nhưng clarithromycin là trung tâm của cả liệu pháp tuần tự và đồng thời và vẫn sẽ phụ thuộc vào những thay đổi trong các mô hình kháng clarithromycin mà có lẽ chủ yếu phụ thuộc vào tỷ lệ kê đơn của clarithromycin trong cộng đồng về các bệnh nhiễm trùng không lây qua đường tiêu hóa. 

Ngoài ra, có một số ý kiến ​​cho rằng không nên sử dụng clarithromycin và metronidazole cùng nhau để diệt trừ H. pylori vì những người không diệt trừ được sau đó sẽ có ít nhất kháng đơn và thường kháng gấp đôi. Một nghiên cứu so sánh liệu pháp tuần tự và đồng thời, kết luận rằng liệu pháp tuần tự hoặc đồng thời với PPI, amoxicillin, clarithromycin, và một chất imidazole đều có hiệu quả và an toàn như nhau để tiệt trừ nhiễm H. pylori. Điều trị đồng thời có thể phù hợp hơn cho những bệnh nhân kháng kép với kháng sinh. Probiotics cũng có thể là một chất hỗ trợ hữu ích với việc tăng tỷ lệ tiệt trừ được báo cáo trong một số nghiên cứu, trong đó Lactobacilli là tác nhân thích hợp nhất. Trong một đánh giá, đã ghi nhận tỷ lệ loại trừ tăng từ 77% lên 82%.

7. Kiểm tra tính nhạy cảm trong dieu tri hp

Kiểm tra tính nhảy cảm

Kiểm tra tính nhảy cảm với Hp trước khi dieu tri hp

 

Thử nghiệm nuôi cấy và tính nhạy cảm đối với H. pylori thường được dành cho những trường hợp thất bại trong điều trị, trong trường hợp này, nó được đề xuất bởi sự đồng thuận của Maastricht. Thử nghiệm tính nhạy cảm được sử dụng rất phổ biến trong các bệnh tiềm ẩn khác như bệnh lao và có thể là một chiến lược hữu ích trong điều trị H. pylori. Nó bị hạn chế bởi thực tế là đề kháng in vivo có thể không phản ánh chính xác đề kháng in vitro, đặc biệt là đối với metronidazol. Hiện nay, cách tiếp cận như vậy chỉ được thực hiện ở các trung tâm chuyên khoa có quan tâm nghiên cứu và chuyên môn về điều trị H. pylori. Tuy nhiên, nếu thực hành này trở nên phổ biến hơn, nó sẽ dẫn đến những lợi ích chắc chắn như kê đơn chính xác hơn và do đó tỷ lệ kháng thuốc thấp hơn.

8 .Kết luận

Sự sụt giảm tỷ lệ điều trị thành công vi khuẩn Hp gần đây đã gợi ra nhiều lựa chọn và kết hợp thuốc mới có khả năng nâng cao tỷ lệ tiêu diệt vi khuẩn lên mức yêu cầu. Bất chấp những phát triển mới này, hai khái niệm quan trọng nhất vẫn là tuân thủ và kháng kháng sinh. Việc tuân thủ bao gồm nỗ lực của cả bác sĩ và bệnh nhân và yêu cầu một quy trình nghiêm ngặt để kiểm tra lại nhằm đảm bảo loại bỏ mầm bệnh và kê đơn các liệu pháp điều trị dòng thứ hai và thứ ba nếu cần thiết. Nếu việc tuân thủ điều trị được đảm bảo, việc loại bỏ hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn mầm bệnh này ở những bệnh nhân là có thể đạt được. Nếu việc tuân thủ bị bỏ qua, bằng cách sử dụng các phác đồ điều trị yêu cầu bệnh nhân uống nhiều lần trong ngày hoặc sử dụng thuốc quá kéo dài, phức tạp, sẽ tiếp tục tình trạng kháng kháng sinh. Vì tỷ lệ kháng thuốc trên toàn thế giới đang tăng cao, việc tuân thủ điều trị cần phải được thực hiện ở tất cả các khu vực. Theo tổ chức Maastricht việc loại trừ H. pylori cũng như chất gây ung thư loại I này có vai trò vô cùng quan trọng trong việc ngăn ngừa ung thư dạ dày.

 

Bài viết là những chia sẻ về dieu tri hp. Để giảm thiểu tối đa tác dụng phụ của thuốc Tây cho bé các chuyên gia tiêu hóa khuyên các bậc phụ huynh nên phối hợp bổ sung sản phẩm Scurma Fizzy cho bé. Scurma Fizzy là kết quả nghiên cứu trong 3 năm của các nhà khoa học Viện Hàn Lâm Khoa học và Công nghệ và ĐH Quốc gia Hà Nội khi ứng dụng công nghệ hướng đích từ hợp chất Curcumin của củ nghệ vàng nhằm tăng hiệu quả tác dụng tập trung gấp 70 lần Nano Curcumin thông thường. Đồng thời, tăng hiệu quả lành loét và chống oxy hóa của cơ thể hơn so với các dạng bào chế khác.

Tìm hiểu thêm sản phẩm Scurma Fizzy ngay tại đây để giúp bảo vệ dạ dày toàn diện hơn. Nếu các bạn quan tâm hãy liên hệ HOTLINE 18006091 để được tư vấn cụ thể về sản phẩm.

Share this post


Contact Me on Zalo
1800 6091